Căn cứ theo Điều 52 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP quy định về việc thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
1. Việc thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện đối với các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã thanh toán nhưng được phát hiện không đúng quy định của pháp luật qua công tác thanh tra, kiểm tra, kiểm toán, giải quyết vướng mắc, xử lý vi phạm pháp luật của cơ quan có thẩm quyền và phát hiện trong quá trình tổ chức thực hiện.
2. Căn cứ vào kết luận, kết quả xử lý của cấp có thẩm quyền theo quy định tại khoản 1 Điều này, giám đốc cơ quan bảo hiểm xã hội ban hành văn bản thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền. Văn bản thu hồi phải nêu rõ căn cứ pháp lý thu hồi, nội dung vi phạm, số tiền bị thu hồi, thời hạn thực hiện thu hồi, trách nhiệm của tổ chức, cá nhân liên quan tới chi phí bị thu hồi. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm nộp lại phần kinh phí bị thu hồi vào Quỹ bảo hiểm y tế.
3. Phần kinh phí thu hồi được hạch toán vào năm thực hiện thu hồi.
4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quyền kiến nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét lại việc thu hồi đối với các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, giải quyết theo quy định của pháp luật.
5. Trường hợp việc thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong công tác thanh tra, kiểm tra, kiểm toán và xử lý vi phạm pháp luật của cơ quan nhà nước có thẩm quyền có quy định khác với Điều này thì áp dụng theo quy định đó.
Ngoài ra, Điều 53 Nghị định này cũng quy định về trách nhiệm của các bên liên quan trong việc từ chối thanh toán, thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
- Cơ quan, tổ chức, cá nhân bị từ chối thanh toán, bị đề nghị thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm thực hiện theo quyết định của cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc theo kết quả giải quyết cuối cùng của cơ quan có thẩm quyền theo quy định của pháp luật.
- Khi giải quyết việc từ chối thanh toán, thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cơ quan giải quyết phải xác định rõ trách nhiệm và việc xử lý hoặc kiến nghị xử lý trách nhiệm của cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan theo quy định của pháp luật.
- Trường hợp việc từ chối thanh toán, thu hồi không đúng quy định của pháp luật thì cơ quan bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán, thu hồi phải có trách nhiệm thanh toán bổ sung, hoàn trả cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
