Mới đây, Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP.Hà Nội đã có phản hồi thắc mắc của người tham gia BHYT liên quan đến việc thanh toán phần chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở, trong bối cảnh quy định mới về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã chính thức có hiệu lực từ ngày 1/7/2025.
Theo câu hỏi được gửi đến, hồi tháng 9/2025, công dân này được cơ quan BHXH cấp giấy không cùng chi trả trong năm (đã nộp viện phí với số tiền vượt quá 6 tháng lương cơ bản).
Những năm trước, người này vẫn được nhận lại số tiền đóng vượt, nhưng năm nay được trả lời là chưa có hướng dẫn. Do đó, người này muốn hỏi làm thế nào để được nhận lại số tiền viện phí đã đóng vượt đó?
Trả lời vấn đề nêu trên, BHXH TP.Hà Nội cho biết, tại thời điểm trước ngày 1/7/2025, căn cứ điểm b khoản 3 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính lớn hơn 6 tháng lương cơ sở được thanh toán trực tiếp phần vượt này tại cơ quan BHXH.
Cụ thể, trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó. Tuy nhiên, quy định này chấm dứt hiệu lực từ ngày 1/7/2025 theo khoản 4 Điều 70 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, khi Nghị định mới chính thức có hiệu lực và thay thế Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
Căn cứ Công văn số 6872/BYT-BH ngày 7/10/2025 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn tổ chức thực hiện Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 1/7/2025 của Chính phủ, tại Điều 54 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP quy định các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT không quy định thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh bảo đảm quyền lợi và thanh toán cho người bệnh theo quy định, người bệnh không phải thực hiện thủ tục thanh toán trực tiếp.
Cơ quan BHXH có trách nhiệm tổng hợp, cập nhật thường xuyên thông tin số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính của người bệnh, thời điểm người bệnh tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và thông báo trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của BHXH Việt Nam.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh căn cứ số tiền cùng chi trả lũy kế và thời điểm người bệnh tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên để xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện để được hưởng miễn cùng chi trả trong lần khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh.
Như vậy, theo hướng dẫn trên thì các chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của công dân nêu trên nếu phát sinh trong giai đoạn từ ngày 1/12/2018 đến hết ngày 30/6/2025 được áp dụng quy định tại điểm b khoản 3 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP là: Người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Nếu chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của công dân phát sinh từ ngày 1/7/2025 trở đi thì cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh bảo đảm quyền lợi và thanh toán cho người bệnh theo quy định, người bệnh không phải thực hiện thủ tục thanh toán trực tiếp.
Do câu hỏi của công dân nêu trên chưa cung cấp đầy đủ thông tin về mã số BHXH, số tiền đã chi trả vượt 6 tháng lương cơ sở là bao nhiêu nên BHXH TP.Hà Nội không thể tra cứu chính xác về trường hợp này.
Quỳnh Anh (t/h)
