Quyền lợi của người tham gia BHYT khi khám, chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến:
Theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014), người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến trong năm 2019, được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
Cũng theo khoản 4 Điều này, người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.
Lưu ý: Theo khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí theo mức hưởng theo quy định trên, trừ các trường hợp sau: Cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh…
Hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT:
Theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp gồm các giấy tờ sau:
- Giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:
+ Thẻ bảo hiểm y tế; giấy chứng minh nhân thân.
+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT:
- Nộp hồ sơ: Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ tại cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.
- Tiếp nhận, giải quyết:
+ Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;
+ Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp.
+ Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
