Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT chỉ quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (mời bạn tham khảo bài viết: Trường hợp nào được coi là khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến?). Những trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến.
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến
Mức hưởng khi đi khám bảo hiểm y tế trái tuyến, vượt tuyến sẽ khác nhau được xác định theo từng đối tượng khám chữa bệnh và từng trường hợp khám chữa bệnh.
Mức hỗ trợ áp dụng cho các đối tượng đi khám bảo hiểm y tế trái tuyến, vượt tuyến thông thường
Căn cứ theo nội dung quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật BHYT 2008 (được sửa đổi bổ sung Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 các trường hợp khám bảo hiểm y tế trái tuyến, vượt tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả như sau:
- Hỗ trợ chi trả 40% chi phí điều trị nội trú khi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương.
- Hỗ trợ chi trả 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh đến ngày 31/12/2020. Hỗ trợ 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1/1/2021 trong phạm vi cả nước.
- Hỗ trợ chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện từ ngày 1/1/2016 (trước đó là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh).
Mức hỗ trợ đi khám BHYT trái tuyến, vượt tuyến như khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến
Theo nội dung quy định tại Khoản 5, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014) quy định mức hỗ trợ đối với các đối tượng tham gia BHYT đặc biệt như sau: “Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại Khoản 1 Điều này”.
Và như vậy, những đối tượng nêu trên sẽ được hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh như sau:
- 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…
- 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
- 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác.
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu, chuyển tuyến
Theo Khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám, chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo mức hưởng BHYT trái tuyến, trừ trường hợp cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh.
Khoản 6 Điều 15 Nghị định này đã giải thích rõ hơn: Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cùng cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám, chữa bệnh khác thì được xác định là khám, chữa bệnh đúng tuyến.
